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Le fonctionnement du réseau
Concrètement, le réseau propose :
1. La formation des soignants
La 1ère année de l’adhésion au réseau :
 2 séminaires de 2 jours sur l'éducation du patient sont proposés
+ une 5ème journée dite thématique (contrat)
Ces formations sont suivies en pluridisciplinarité (médecins, infirmiers, podologues…) et les binômes, futurs animateurs des séances d’éducation, appréhendent la dynamique de groupe et le travail en équipe.
Cette formation permet aux professionnels de santé de faire le point sur des références validées sur la connaissance de la maladie, les thérapeutiques et les méthodes pédagogiques.
Cette formation répond aux besoins des professionnels de santé d’éducation du patient ; elle initie aux méthodes et moyens pédagogiques nécessaires pour réaliser une éducation avec un groupe de patients.
Une journée thématique est proposée chaque année à tous les adhérents ayant déjà participé aux 4 journées de formation.
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2. L’éducation thérapeutique du patient
L'éducation thérapeutique du patient commence par le contrat d'adhésion au réseau, qui est en fait un contrat global d'accompagnement du patient.
Un contrat individuel d'objectifs est établi avec le patient, comportant au minimum 3 objectifs et au maximum 5. Ce contrat est négocié avec le patient pour une durée déterminée (3 mois, 6 mois, 1 an...). Il est réévalué secondairement.
L’éducation thérapeutique en groupe est animée par 1 médecin et un(e) infirmier(e), en collaboration avec l’éducateur médico-sportif, la diététicienne et les autres membres de l’équipe de coordination .
Les séances d’éducation d’une durée de 1h30 à 2h, sont réalisées selon la disponibilité de chacun. Répondant au critère de proximité, elles se déroulent dans des lieux proches des patients (ex : bureau, la salle d’attente du médecin ou dans la salle communale...)
Des objectifs sont arrêtés pour chaque séance ; un matériel pédagogique spécifique permet la mise en situation et un apprentissage effectif.
Ø Un programme initial de 6 séances
1ère séance : Vécu et connaissance du diabète
2ème séance : Diététique I
3ème séance : Activité physique et diminution de la glycémie
4ème séance : Diététique II
5ème séance : Complications du diabète, le pied du diabétique
6ème séance : Le cas mosaïque
Pour chaque séance, a été élaboré un matériel pédagogique qui permet une projection des patients :
 La 1ère séance : « vécu et connaissance du diabète » permet l’émergence des représentations émotionnelles et les connaissances du groupe à propos de la maladie.
Le « Bertrand » : mannequin utilisé dès la 1ère séance sur le vécu et la connaissance du
Diabète il est touché, et manipulé par les patients . Il permet une approche ludique qui favorise les échanges entre les participants.
2 séances « diététique », l’une qualitative l’autre quantitative, apprennent à reconnaître les groupes alimentaires et à équilibrer les repas.
Le jeu Diététique qualitatif ( 2ème séance) est un jeu de cartes permettant de faire son marché.
Le jeu Diététique quantitatif (4ème séance) revêt une importance toute particulière. En effet, ce jeu représente plusieurs plats (200) avec des quantités différentes. Les patients construisent une journée alimentaire et retournent leurs cartes. Sur le verso, figurent les quantités de sucres lents et rapides, de graisses animales et végétales, matérialisées par des pastilles de 4 couleurs.
Les soignants peuvent ainsi aborder l’alimentation avec leurs patients de façon ludique et sans être pris en défaut. En effet, le gros problème de la diététique réside en un discours soit trop simpliste, soit trop complexe et loin des préoccupations des patients. Ce jeu peut être utilisé en individuel.
 
Jeu diététique qualitatif Jeu diététique quantitatif
La 3ème séance : « activité physique » a pour but d’identifier l’idée que se font les patients de l’activité :
La 5ème séance permet de clarifier les connaissances, les attitudes et de faire émerger les préoccupations du patient au sujet des complications.
La « mallette pieds » permet de sensibiliser à l’hygiène et à la protection des pieds
La 6ème et dernière séance utilise les connaissances et les acquis. Elle entraîne l’utilisation de sa propre expérience dans la résolution de problème.
Tous les matériels pédagogiques sont confiés aux binômes (médecin / infirmier(e) qui peuvent donc les réutiliser.
Ø Un programme de suivi de 7 séances par an :
1 première séance avec tous les soignants. Médecin, infirmier, éducateur
médico-sportif, diététicienne.
3 séances avec l'éducateur médico-sportif
3 séances avec l'infirmière ou la diététicienne
Ø Un programme spécifique pour les diabétiques en difficultés
Ce programme, centré sur l’entourage, est en cours d’élaboration. Il est proposé en fin de suivi annuel, lors des réunions de synthèse des structures de proximité, avec l’équipe de coordination.
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3. L’accompagnement à l’activité physique
Depuis le début du traitement du diabète, l’exercice a été proposé. De nombreuses études ont montré à contrario que la sédentarité augmentait la prévalence du diabète de type 2, que l’exercice physique permettait de diminuer l’incidence du diabète chez les sujets prédisposés et améliorait l’équilibre des diabétiques s’ils respectaient un certain nombre de règles.
Pour appliquer cette stratégie, un accompagnement apparaît nécessaire. L'activité physique permet à la personne diabétique, d'une part d'accepter et d'apprivoiser son corps, et d'autre part, de reprendre confiance en soi-même, en réalisant de petits progrès en fonction du rythme de chacun et en partageant leur propre expérience avec des personnes ayant les mêmes difficultés.
Cet accompagnement ne peut être réalisé par les soignants habituels car ils sont occupés à d’autres tâches et peu formés à cette activité. Il ne peut pas non plus être pris en charge comme tel par le milieu sportif.
Le réseau REDIAB a donc développé une stratégie spécifique, en s’appuyant sur une équipe d’éducateurs médico-sportifs. Ils sont formés sur le plan médical par les membres de la coordination.
Les éducateurs médico-sportifs interviennent directement sur le terrain et font partie des structures éducatives de proximité.
Ils participent d’abord à la 3ème séance d'éducation du cycle initial : Activité physique et travaillent avec le binôme sur l’organisation de cette séance.
Lors du cycle suivi, ils interviennent auprès du groupe de patients lors de 3 séances. Ils mettent en place un programme d’éducation répondant aux besoins du groupe a vec des objectifs minimalistes et personnalisés.
Parallèlement à cette démarche éducative, ils organisent des séances d’activité physique, chaque semaine (sauf vacances solaires) sur différents secteurs. Pour connaître les lieux et les horraires, cliquez ici.
Ces séances sont ouvertes à toutes les personnes diabétiques ainsi qu’à leur entourage
Ils mettent en place aussi :
ü des journées à thème : régulièrement, les personnes diabétiques se retrouvent ensemble pour échanger leur vécu, leur expérience… autour d’une activité commune (marche, pétanque…)
ü des journées d’initiation : les personnes diabétiques découvrent les associations locales.
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4. L’accompagnement à l’équilibre alimentaire
Objectif également fondamental du Réseau, il convient que l'accompagnement à l'alimentation soit décentralisé dans les structures de proximité.
Le binôme médecin généraliste et infirmier(ière) libéral(e) est formé à l'accompagnement à l'équilibre alimentaire selon un référentiel précis.
Le cycle initial d'éducation du patient comprend 2 séances :
Ø une sur l’aspect qualitatif de l'alimentation, utilisant un jeu de cartes pédagogique sur le thème du marché. Il permet d’identifier les familles d’aliments.
Ø l’autre sur l’aspect quantitatif de l'alimentation, utilisant un autre jeu de cartes pédagogique, des pastilles et jetons. Cet ensemble permet de distinguer les glucides complexes (lents) des glucides simples (rapides) et les graisses végétales des graisses animales.
Ces jeux permettent aux soignants d’avoir une approche globale de l'alimentation et aux patients d’appréhender de façon ludique les bases de l’équilibre alimentaire.
Dans le suivi, l’infirmier(e) pourra reprendre l'accompagnement à l'alimentation avec le groupe de patients durant 3 séances. Dans le cadre du forfait complémentaire, une prise en charge plus élaborée est prévue. L’infirmier(e) libéral(e) est accompagnée de la diététicienne du réseau lors de ces séances de suivi et de ces séances complémentaires
La diététicienne :
Ø réalisera les entretiens individuels auprès des personnes diabétiques et complètera la fiche alimentation du dossier médical partagé,
Ø encadrera les soignants sur le plan de l'accompagnement alimentaire,
Ø accompagnera les personnes diabétiques ayant des difficultés spécifiques.
Ø organisera des ateliers de cuisine mensuel dans chaque secteur (Boulogne, Calais, Etaples, Berck, Desvres, Saint-Omer, Marquise), la diététicienne du réseau complète ainsi de façon pratique et concrète l’éducation du patient. Ces ateliers sont ouverts aux adhérents du réseau. Pour connaître les dates et les lieux des ateliers, cliquez ici
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5. La prévention du risque podologique
Le patient diabétique est sensibilisé par le binôme dans le cadre de la 5ème séance du cycle initial d’éducation des patients.
Le médecin généraliste est formé à dépister les diabétiques ayant des pieds à risques (mono filament, diapason, prise de pouls pédieux, examen neurologique, claudication intermittente, déformations, dépister les signes cliniques d'artérite et repérer les plaies...).
3 possibilités :
Ø Patient sans risque podologique :
Prévention par la sensibilisation lors du cycle initial puis lors des consultations et si nécessaire lors du cycle suivi.
Ø Patient avec un risque podologique :
1 : Déterminer le grade
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GRADATION DU RISQUE PODOLOGIQUE
DES DIABETIQUES
(on entend par risque podologique le risque d’ulcération ou d’amputation) |
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Grade 0 |
il se définit par l’absence d’artérite ou de neuropathie ; il peut s’associer ou non à des troubles morphostatiques indépendants du diabète (pied creux, hallux valgus, orteils en griffe…) |
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Grade I |
il est caractérisé par un défaut de perception de la pression du mono-filament appliqué sous les têtes métatarsiennes et la pulpe du gros orteil, en l’absence d’autre facteur de gravité. Cette non perception du mono-filament comporte un risque annuel multiplié par 5 de survenue d’une ulcération. |
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Grade II |
il se caractérise par l’association de la non perception du mono-filament et de signes de gravité : troubles morphostatiques, existence d’une artérite (en l’absence d’ischémie critique). Le risque annuel est ici multiplié par 10. |
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Grade III |
il se caractérise par un antécédent d’ulcération chronique d’une durée supérieure à 3 mois avec un risque absolu de récidive dans l’année évalué à 30% à 40%. |
2 : l’adresser à un podologue du réseau avec une ordonnance spécifique précisant le grade.
3 : pour toute ordonnance concernant du matériel de podo orthèse, utiliser les ordonnances spécifiques du réseau afin que le patient soit pris en charge à 100%
Ø Patient avec une plaie du pied
Il est nécessaire de l’envoyer au Centre Hospitalier référent afin de permettre :
 une prise en charge rapide et efficace par un bilan,
la mise en place des protocoles de soins spécifiques au pied diabétique
un retour au domicile dans les plus brefs délais
Un relais en ville est assuré avec l’infirmier libéral du patient par l’intermédiaire de l’infirmière du réseau afin d’optimiser la prise en charge.
Le médecin généraliste est informé par courrier des différents examens réalisés puis lors du suivi en consultation.
Il faut éviter la prescription d’antibiotique dès la découverte d’une plaie afin de permettre la réalisation de prélèvements profonds au centre.
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6. Améliorer le suivi
Le médecin veille à respecter les critères de suivi définis par le réseau REDIAB et confirment à l'ANAES.
Un tableau de bord de surveillance annuelle est mis en place afin de suivre la fréquence de suivi des différents examens avec des pré-alarmes 3 mois avant et des alarmes une fois la date dépassée.
Il fait partie intégrante du dossier médical partagé.
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7. Développer des protocoles coopératifs de soins
Les protocoles sont adoptés et révisés par le comité médical de Rediab, regroupant les soignants du Réseau et les médecins de l’Assurance Maladie. Ils tiennent compte des recommandations de l’ANAES.
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8. Prévenir et suivre le diabète
Une prévention moderne du diabète impose :
- d’être mieux informé sur l’épidémiologie de la maladie
- de mieux informer nos concitoyens
Le réseau met en place un système d’information médico-économique sur le diabète en collectant les données qu’il pourra récolter : hémoglobine glyquée des laboratoires, les données médico-économiques du Réseau, essai de mise en place d’un registre ou études à partir d’échantillons de population représentatifs, en cohérence avec les études nationales, en particulier l'étude ENTRED (Echantillon National Témoin Représentatif des Diabétiques)
La surveillance médicale des patients est placée sous la responsabilité du médecin généraliste en liaison avec le diabétologue. En lien avec le diabétologue, le médecin généraliste dépiste les complications du diabète chez le patient et élabore le traitement des patients. Le patient est adressé, autant que de besoin, aux autres médecins spécialistes du réseau ainsi qu’aux professionnels paramédicaux.
Le patient bénéficie d’un bilan annuel.
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9. Informer le grand public
Des actions d'information grand public sont développées sur différents secteurs, en partenariat avec les pharmaciens, les caisses d'assurance maladie, les hôpitaux, les équipes hospitalières et les autres membres du réseau :
- expositions grand public
- campagnes de dépistage
- réunions d'information grand public
- réunions d'information pour les soignants
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10. Assurer la continuité et la sécurité des soins
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